【介護】指定難病6。『パーキンソン病』について説明いたします。【病気】

今回は、指定難病6『パーキンソン病』について説明していきたいと思います。

パーキンソン病

なぜ『パーキンソン病』が重要かというと、

• 理由①：難病指定があるにもかかわらず、現場で介護にあたることが多い。
• 理由②：完治が出来ず、進行も遅らせる事しか出来ない。したがって、進行のステージごとに対応も変わってくる。
• 理由③：症状が幅広く、しかも分かりにくい。知っているか知らないかの差がケアに大きく出てしまう。
• 理由④：お薬の影響が良くも悪くも非常に大きい。お薬の知識が大切。

という理由があるからです。
知識を得て、より良い介護をしていきましょう。
それでは、さっそく説明を始めたいと思います。

4大症状

パーキンソン病は、黒質のドパミン神経細胞の変性を主体とする進行性変性疾患です。

1. 安静時振戦
2. 筋固縮（筋強剛）
3. 無動（アキネジア）・寡動
4. 姿勢反射障害

この他に、同時に2つの動作をする能力の低下、自由にリズムを作る能力の低下を加えると、ほとんどの運動症状を説明することが出来ます。

発症年齢は50歳から65歳に多いが、高齢になるほど発病率が増加します。
40歳以下で発症するものは、若年性パーキンソン病と呼ばれています。

簡単にまとめると

　パーキンソン病は、中脳の黒質にあるドパミン神経細胞が壊れて、作られるドパミンが減ることによって起こります。
　ドパミンは、「快感や多幸感を得る」「意欲を作ったり感じたりする。」「運動調節に関連する」といった働きをする脳内ホルモンです。したがって、パーキンソン病になると、運動調節や意欲、快感や多幸感に影響が出てきます。

　この影響が出てきたものの代表が、

• 安静時振戦
• 筋固縮（筋強剛）
• 無動（アキネジア）・寡動
• 姿勢反射障害

の4大症状といわれています。

症状

運動症状

• 初発症状は振戦が最も多い
• 次に動作の拙劣さが続く
• 中には痛みで発症する症例もある
• 症状は左右差があることが多い
• 表情の変化が乏しくなる（仮面様顔貌）
• 歩行は前傾前屈姿勢で、前後にも横方向にも歩幅が狭く、歩行速度は遅くなる
• 歩行時に足が地面に張り付いて離れない、すり足状態になる

非運動症状

• 意欲の低下
• 認知機能障害
• 幻視、幻覚
• 妄想
• 睡眠障害（昼間の過眠、REM睡眠行動異常など）
• 自律神経障害（便秘、頻尿、発汗異常、起立性低血圧）
• 嗅覚の低下
• 痛みやしびれ
• 浮腫

診断基準

1. パーキンソンニズムがある。
   （パーキンソニズムの定義＝典型的な左右差のある安静時振戦がある。歯車様強剛、動作緩慢、姿勢反射障害のうち2つ以上がある。）
2. 脳CT、又はMRIに特異的異常がない。
   （脳CT又はMRIにおける特異的異常＝多発脳梗塞、被殻萎縮、著明な脳室拡大、著明な大脳萎縮など他の原因によるパーキンソニズムであることを明らかに示す所見の存在をいう。）
3. パーキンソニズムをおこす、薬物・毒物への曝露がない。
   （薬物に対する反応は、出来るだけドパミン受容刺激薬またはL−dopa製剤により判定する事が望ましい。
4. 抗パーキンソン病薬にてパーキンソニズムに改善がみられる。

以上の4項目を満たした場合、パーキンソン病と診断されます。

原因

現在のところ、原因は不明。
いくつかの仮説が提唱されています。
また、家族性パーキンソニズムの原因となる遺伝子異常が関与することや、環境因子が影響することも明らかになっています。

治療法

病気の進行そのものを止める治療法は現在までのところ開発されていません。
全ての治療は対症療法なので、症状の程度によって、適切な薬物療法や手術療法を選択する必要があります。

薬物療法

1. L-dopa（ドパミン自体を飲んでも脳へは行かないので、L-dopaを服用する。）
2. ドパミン受容体刺激薬（ドパミン受容体に作用して、少なくなったドパミンを補う作用）
3. 抗コリン薬（アセチルコリン受容体に作用する）
4. アマンタジン（グルタミン酸受容体に作用する）
5. イストラデフィリン（アデノシン受容体に作用する）
6. ゾニサミド（シグマ受容体に作用する）
7. ドパ脱炭素酵素阻害薬（L-dopaが腸、肝臓、血管内でドパミンに変わるのを防ぐ）
8. カテコラミン-O-メチル基転移酵素阻害薬（L-dopaが脳に入る前に分解されるのを防ぐ）
9. モノアミン酸化酵素阻害薬（ドパミンが脳内で分解されるのを防ぐ）

手術療法

　定位脳手術という手術があり、その中でも、凝固術と脳深部刺激療法の２つの方法があります。

経過

　パーキンソン病は、適切な治療をおこなえば、発症後10年くらいは普通の生活をおくることが出来ると言われています。
　生命予後は決して悪くなく、平均余命は一般より2から3年短いくらいです。
　パーキンソン病患者の死因としては、臥床生活になってからの合併症、脱水や栄養障害、誤嚥性肺炎などの感染症が死因になる事が多いです。

ホーン・ヤールのスケール（Hoehn-Yahr重症度分類）

パーキンソン病の重症度をあらわします。

• 1度・・・一側性のパーキンソニズム
• 2度・・・両側性のパーキンソニズム
• 3度・・・軽度から中度のパーキンソニズム。姿勢反射障害あり。日常生活に介助不要。
• 4度・・・重篤な障害を示すが、歩行は介助なしにどうにか可能
• 5度・・・介助が無ければベッドまたは車椅子での生活。歩行は不能

生活機能障害度

• 1度・・・日常生活、通院にほとんど介助を要しない。
• 2度・・・日常生活、通院に部分的介助を要する。
• 3度・・・日常生活に全面的介助を要し、独立では歩行起立不能。

患者さん

　日本では、10万人に100人から150人くらいといわれています。
およそ1,000人に一人くらいの割合になります。
　厚生労働省の2012年（平成24年）の患者調査では、パーキンソン病患者は約12万人となっています。
　厚生労働省特定疾患医療受給件数の統計によると、2011年（平成23年）の受給件数は116,536件となっています。

まとめ

• パーキンソン病は脳の黒質のドパミン神経細胞の進行性変性疾患
• 安静時振戦、筋固縮、無動・寡動、姿勢反射障害の4大症状
• 原因は不明
• 治療法は、薬物療法と手術療法がある
• 使用されるお薬は、メネシット、マドパーなど
• 認知症を併発することが多い

パーキンソン病について詳しくなることによって、より良い介護が出来ると思います。
それでは、今回はこの辺で失礼いたします。

参考引用）公益財団法人、難病医学研究財団『難病情報センター』ホームページより。

詳細な補足

振戦（ふるえ）、動作緩慢、筋強剛（筋固縮）、姿勢保持障害（転びやすいこと）を主な運動症状とする病気で、50歳以上で起こる病気です。時々は40歳以下で起こる方もあり、若年性パーキンソン病と呼んでいます。

パーキンソン病は、黒質のドパミン神経細胞の変性を主体とする進行性変成疾患である。４大症状として(１)安静時振戦、(２)筋強剛（筋固縮）、(３)無動・寡動、(４)姿勢反射障害を特徴とする。このほか(５)同時に２つの動作をする能力の低下、(６)自由にリズムを作る能力の低下を加えると、ほとんどの運動症状を説明することができます。近年では運動症状のみならず、精神症状などの非運動症状も注目されています。発症年齢は50～65歳に多いが、高齢になるほど発病率が増加します。40歳以下で発症するものは若年性パーキンソン病と呼ばれます。この中には遺伝子異常が明らかにされた症例も含まれます。

診断基準

以下の診断基準を満たすものを対象とする。（Probableは対象としない。）
１．パーキンソニズムがある。^※１
２．脳CT又はMRIに特異的異常がない。^※２
３．パーキンソニズムを起こす薬物・毒物への曝露がない。
４．抗パーキンソン病薬にてパーキンソニズムに改善がみられる。^※３
以上４項目を満たした場合、パーキンソン病と診断する（Definite）。

なお、１、２、３は満たすが、薬物反応を未検討の症例は、パーキンソン病疑い症例（Probable）とする。

※１．パーキンソニズムの定義は、次のいずれかに該当する場合とする。
(１)典型的な左右差のある安静時振戦（４～６Hz）がある。
(２)歯車様強剛、動作緩慢、姿勢反射障害のうち２つ以上が存在する。
※２．脳CT又はMRIにおける特異的異常とは、多発脳梗塞、被殻萎縮、脳幹萎縮、著明な脳室拡大、著明な大脳萎縮など他の原因によるパーキンソニズムであることを明らかに示す所見の存在をいう。
※３．薬物に対する反応はできるだけドパミン受容体刺激薬またはL-dopa 製剤により判定することが望ましい。

症状

ふるえ（振戦）、筋強剛（筋固縮）、動作緩慢、姿勢保持障害が主な運動症状です。ふるえは静止時の振戦で、椅子に座って手を膝に置いている時や歩いているときに、手に起こります。動かすとふるえは小さくなります。筋強剛は自分ではあまり感じませんが、他人が手や足、頭部を動かすと感じる抵抗を指しています。動作緩慢は動きが遅くなることで、同時に細かい動作がしにくくなります。最初の一歩が踏み出しにくくなる「すくみ」が起こることもあります。姿勢保持障害はバランスが悪くなり転倒しやすくなることです。姿勢保持障害は病気が始まって数年してから起こります。最初から起こることは無く、病気が始まって2年以内に姿勢保持障害が起こるときには、進行性核上性麻痺などのパーキンソン症候群の可能性があります。運動症状のほかには、便秘や頻尿、発汗、易疲労性（疲れやすいこと）、嗅覚の低下、起立性低血圧（立ちくらみ）、気分が晴れない（うつ）、興味が薄れたり意欲が低下する（アパシー）などの症状も起こることがあり、非運動症状と呼んでいます。

運動症状として、最初の症状としては振戦が最も多く、次に動作の拙劣さが続きます。

中には痛みで発症する場合もあり、五十肩だと思って治療していたが良くならず、そのうち振戦が症状として出てきて診断されることも稀ではなくあります。

しかし、姿勢反射障害やすくみ足で発症する事は無い。

症状の左右差がある事が多い。

動作は全般的に遅く拙劣となるが、椅子からの起立時やベッド上での体位変換時に目立つことが多い。表情は変化に乏しく（仮面様顔貌）、言葉は単調で低くなり、なにげない自然な動作が減少する。歩行は前傾前屈姿勢で、前後にも横方向にも歩幅が狭く、歩行速度は遅くなる。進行例では、歩行時に足が地面に張り付いて離れなくなり、いわゆるすくみ足が見られる。方向転換するときや狭い場所を通過するときに障害が目立つ。
パーキンソン病では上記の運動症状に加えて、意欲の低下、認知機能障害、幻視、幻覚、妄想などの多彩な非運動症状が認められる。 このほか睡眠障害（昼間の過眠、REM睡眠行動異常など）、自律神経障害（便秘、頻尿、発汗異常、起立性低血圧）、嗅覚の低下、痛みやしびれ、浮腫など様々な症状を伴うことが知られるようになり、パーキンソン病は単に錐体外路疾患ではなく、パーキンソン複合病態として認識すべきとの考えが提唱されている。

原因

大脳の下にある中脳の黒質ドパミン神経細胞が減少して起こります。ドパミン神経が減ると体が動きにくくなり、ふるえが起こりやすくなります。ドパミン神経細胞が減少する理由はわかっていませんが、現在はドパミン神経細胞の中にαシヌクレインというタンパク質が凝集して蓄積し、ドパミン神経細胞が減少すると考えられています。このαシヌクレインが増えないようにすることが、治療薬開発の大きな目標となっています。

なぜ、黒質ドパミン神経細胞が変性するのかは、いくつかの仮説は立てられているものの、現在でも原因が分かっていません。

家族性パーキンソニズムの原因となる遺伝子異常が関与することや、環境因子が影響する事も明らかになっています。

嗜眠性脳炎などの後遺症として起こった記録もありますが、ほとんどの方では特別な原因はありません。神経細胞の中にαシヌクレインというタンパク質が凝集して溜まることが原因となることが分っていますが、食事や職業、住んでいる地域など、原因となる特別な理由はありません。

治療法

病勢の進行そのものを止める治療法は現在までのところ開発されていない。全ての治療は対症療法であるので、症状の程度によって適切な薬物療法や手術療法を選択する。

治療の基本は薬物療法です。ドパミン神経細胞が減少するため少なくなったドパミンを補います。ドパミン自体を飲んでも脳へは移行しないため、ドパミン前駆物質のL-dopaを服用します。L-dopaは腸から吸収され血液脳関門を通って脳内へ移行し、ドパミン神経細胞に取り込まれてドパミンとなります。その後シナプス小胞にとりこまれ、運動調節のために放出されドパミン受容体に作用します。ドパミン受容体刺激薬はドパミン神経細胞を介さずに、直接ドパミン受容体に作用し、少なくなったドパミンを補う作用があります。ドパミン神経以外の作用薬には、アセチルコリン受容体に作用する抗コリン薬、グルタミン酸受容体に作用するアマンタジン、アデノシン受容体に作用するイストラデフィリン、シグマ受容体に作用するゾニサミドがあります。また、L-dopaの作用を強める代謝酵素阻害薬があります。L-dopaが腸、肝臓、血管内でドパミンに変わるのを防ぐドパ脱炭酸酵素阻害薬(DCI)（カルビドパ、ベンゼラジド）、同様にL-dopaが脳に入る前に分解されるのを防ぐカテコラミン-O-メチル基転移酵素阻害薬(COMT-I)（エンタカポン）、脳内でドパミンが分解されるのを防ぐモノアミン酸化酵素阻害薬(MAO-I)（セレギリン）があります。いずれもドパミンの作用を強めるように働きます。DCI,COMT-IはL-dopaとの合剤もあります。
手術療法は脳内に電極を入れて視床下核を刺激する方法が最もよく行われます。視床下核は運動を抑制していると考えられ、ここを刺激して視床下核の機能を麻痺させると運動の抑制がとれて体が動きやすくなります。薬で治療しても振戦の強い方やウェアリングオフという、薬の効果が持続しない方で効果が期待されます。
体を動かすことは体力を高め、パーキンソン病の治療になります。激しい運動ではなく、散歩やストレッチなど、毎日運動を続け体力を高めることは重要です。また、気持ちを明るく保つことも重要です。気分が落ち込むと姿勢も前かがみとなり、動作も遅くなります。私たちが意欲を持って行動する時は脳内でドパミン神経が働いていると考えられています。日常生活の過ごし方も大事な治療ですので、是非工夫してください。

（１）薬物療法
現在大きく分けて８グループの治療薬が使われている。それぞれに特徴があり、必要に応じて組み合わせて服薬する。パーキンソン病治療の基本薬はL-dopaとドパミンアゴニストである。早期にはどちらも有効であるが、L-dopaによる運動合併症が起こりやすい若年者は、ドパミンアゴニストで治療開始すべきである。一方、高齢者（一つの目安として70～75歳以上）及び認知症を合併している患者は、ドパミンアゴニストによって幻覚・妄想が誘発されやすく、運動合併症の発現は若年者ほど多くないのでL-dopaで治療開始して良い。症状の出現の程度、治療効果、副作用などに応じて薬剤の選択を考慮する。
（２）手術療法
手術は定位脳手術によって行われる。定位脳手術とは頭蓋骨に固定したフレームと、脳深部の目評点の位置関係を三次元化して、外から見ることのできない脳深部の目標点に正確に到達する技術である。手術療法も症状を緩和する対症療法であって、病勢の進行そのものを止める治療法ではないが、服薬とは異なり持続的に治療効果を発現させることができる。

注意点

遺伝はしませんが、若く発症される方の一部では家族内に同じ病気の方がおられ、遺伝子が確認されています。

パーキンソン病自体は進行性の疾患である。患者によって進行の速さはそれぞれであるが、一般的に振戦が主症状だと進行は遅く、動作緩慢が主症状だと進行が速い。適切な治療を行えば、通常発症後10年程度は普通の生活が可能である。それ以後は個人差があり、介助が必要になることもある。しかし、生命予後は決して悪くなく、平均余命は一般より２～３年短いだけである。高齢者では、脱水、栄養障害、悪性症候群に陥りやすいので注意する。生命予後は臥床生活となってからの合併症に左右され、誤嚥性肺炎などの感染症が直接死因になることが多い。

治療薬が研究開発され、現在のパーキンソン病の平均寿命は全体の平均とほとんど変わらないと考えられています。転倒による骨折や他の病気をしないことはパーキンソン病の経過にとても大事です。誤飲して肺炎を起こしたり便秘して腸閉塞を起こすこともあります。食事は楽しんで、よくかんでゆっくり食べましょう。排便調節に注意を払い週に2回以上は排便があるように体調を保ちましょう。

運動、睡眠、食事、薬が基本です。運動は健康維持に必須です。はげしい運動ではなく散歩やストレッチをお勧めします。散歩は１日8000歩を目安にできるとよいと思いますが、自分の体調に合わせて計画してください。ストレッチは姿勢の維持に役立ちます。前かがみや斜め横になる姿勢が起こりやすくなります。自分ではまっすぐと感じる姿勢が、実際には斜めになっていることが少なくありませんので、できるだけ鏡を見て姿勢を良くしましょう。自分では大丈夫と思っていても転倒が起こりやすいので、躓くようなものは片付け早めに手すりを付けます。小さな楽しみを作って、毎日を工夫して過ごしましょう。
私たちは年を取ると病気が増えます。病気は大変ですが、病気をしても楽しんで若い方に生き方の手本を示しましょう。

患者さん

患者数（平成24年度医療受給者証保持者数から推計）
約108,800人（パーキンソン病関連疾患から推計）

10万人に100人～150人くらいです（1000人に1人～1.5人）。60歳以上では100人に約1人（10万人に1000人）で、高齢者では多くなりますので、人口の高齢化に伴い患者さんは増加しています。